7 سال از اجراي طرح تحول سلامت مي‌گذرد و حالا پرداخت هزينه درمان از جيب مردم به 43 درصد افزايش يافته درحاليكه طبق تاكيدات برنامه‌هاي پنجم و ششم توسعه و طبق تعهدات طرح تحول سلامت، هزينه‌هاي درماني از جيب مردم بايد به كمتر از 30 درصد كاهش مي‌يافت. طي 4 سال گذشته، نه تنها به دليل كاهش منابع سازمان‌هاي بيمه‌گر، خدمات درماني با قيمت گران‌تر در اختيار مردم قرار گرفته، جمعيت زيادي از بيماران با وجود برخورداري از پوشش بيمه پايه، در مواجهه با گراني صعودي هزينه‌هاي درمان كه تابعي از تورم مهارنشده در جامعه بوده، يا ناچار به متوقف كردن ادامه درمان شده‌اند يا در تن سپردن به ادامه درمان، با از دست دادن سرمايه‌هاي زندگي و هزينه‌كرد براي درمان، به زير خط فقر سقوط كرده‌اند. امروز، سازمان‌هاي بيمه‌گر، در خوش‌بينانه‌ترين نگرش، صرفا يك تسلي‌خاطر براي بيمه‌شدگان هستند ولي دردي از دردهاي‌شان كم نمي‌كنند. ديروز هم وزير بهداشت در مراسمي كه به مناسبت هفته بيمه سلامت برگزار شد، به تكليف دولت براي كاهش هزينه‌هاي درمان از جيب مردم و لزوم هدايت اين هزينه‌ها به منابع سازمان‌هاي بيمه‌گر اشاره كرد. بهرام عين‌اللهي تاكيد داشت كه نه تنها پوشش بيمه‌اي براي آحاد ملت، ناكافي و ناكامل است، ساكنان مناطق محروم هم از آنچه در قالب بيمه روستاييان و عشاير ارايه مي‌شود رضايت ندارند چراكه حتي پوشش بيمه‌اي ايجادشده با آن اما و اگرهاي بي‌شمار، در نهايت به گراني درمان منجر مي‌شود. عين‌اللهي به محروميت بسياري از بيماران از پوشش بيمه‌هاي پايه به دليل ناكافي بودن سايه چتر بيمه‌اي بر سر بيماري‌هاي صعب‌العلاج و هزينه‌بر اشاره كرد و گفت: «در خدمات بيمه‌اي هنوز دچار مشكل هستيم، خدمات فراگير نيست و نمي‌توانيم همه بيماري‌ها را پوشش دهيم و متاسفانه هزينه درمان برخي بيماري‌ها در حدي است كه بيمار، بايد همه زندگي‌اش را بفروشد تا بتواند از پس هزينه‌ها بربيايد درحاليكه تكليف دولت اين بوده كه فرد بيمار، فقط درد بيماري داشته باشد. اما امروز عدالت درستي درباره خدمات درماني وجود ندارد تا مشكل هزينه نباشد. پرداخت از جيب به ۴۳ درصد رسيده است. اين مشكل بايد برطرف شود و اين يك تكليف است.»
در حاشيه اين مراسم ، محمدرضا واعظ‌مهدوي؛ مديرعامل اسبق سازمان بيمه خدمات درماني، استاد دانشگاه و رييس انجمن علمي اقتصاد سلامت در گفت‌وگو با «اعتماد» وضعيت موجود پوشش خدمات بيمه‌اي و عملكرد سازمان‌هاي بيمه‌گر تحت لواي دولت‌ها طي چهار دهه گذشته را تحليل كرد.
با توجه به اينكه بيش از دو دهه از تشكيل سازمان بيمه خدمات درماني مي‌گذرد، آيا ساختارهاي بيمه‌هاي درماني و پايه در كشور، به اهداف مورد نظر رسيده‌اند؟
هدف مهمي كه نظام بيمه‌اي دنبال مي‌كند و مي‌توان گفت از جمله اهدافي است كه قبل از انقلاب هم مد نظر فعالان حوزه سلامت بود و استراتژي نظام سلامت هم بر مبناي همين هدف شكل گرفته بود، قطع رابطه مالي پزشك و بيمار و جايگزين شدن نظام بيمه براي پرداخت هزينه خدمات درماني بود. دستيابي به اين هدف، مستلزم حركت گسترده جامعه به سمت اين ديدگاه است علاوه بر آنكه تعهد دولت‌ها بايد بر كاهش هزينه‌ها و كاهش بار مالي بخش بهداشت و درمان از طريق رشد و گسترش سياست‌هاي بهداشتي و پيشگيرانه متمركز شود، دولت‌ها بايد با حمايت و خدمات غيرنقدي، براي پايين نگه داشتن هزينه‌ها و قيمت درمان و جبران قيمت تمام شده خدمات سلامت اقدام كنند. طي اين سال‌ها شاهد بوده‌ايم كه چتر بيمه گسترش يافته و تعداد جمعيت تحت پوشش بيمه‌هاي پايه هم افزايش پيدا كرده اگرچه در اين سال‌ها، شاهد نوسان‌هايي در ايجاد پوشش بيمه‌اي هم بوده‌ايم. به عنوان مثال در سال 1384 سرانه بيمه خويش‌فرمايي به‌طور كامل تامين شد و در قانون بودجه هم بار مالي اين اقدام پيش‌بيني شد و به دنبال اين اقدامات، در همان سال، خدمات درمان و بستري تمام جمعيت كشور تحت پوشش بيمه قرار گرفت ولي متاسفانه سال‌هاي بعد از اجراي اين تعهد عقب‌نشيني‌هايي صورت گرفت و پوشش بيمه همگاني به دنبال اجراي بيمه ايرانيان كاهش يافت و تسري پوشش بيمه‌اي، منوط به پرداخت حق بيمه شد كه البته به دليل فقدان يك مكانيزم الزام‌آور براي پرداخت حق بيمه، اين اقدام به خوبي عملياتي نشد. سال 1393، براي دومين‌بار، پوشش خدمات درماني قابل ارايه با دفترچه‌هاي بيمه شامل درمان بستري و سرپايي، در قالب اجراي طرح تحول سلامت قرار گرفت اما باز هم در سال‌هاي 1396 و 1397، متاسفانه از اين اقدام عقب‌نشيني شد و تمديد تعدادي از دفترچه‌هاي بيمه به اجراي آزمون وسع و برخي شروط منوط شد درحاليكه براي شروط جديد، سازوكارهاي لازم موجود نبود. بنابراين اولين قدم براي تحقق اهداف بيمه‌هاي پايه اين است كه دولت براي اجراي اصل 29 قانون اساسي و ايجاد پوشش همگاني بيمه پايه براي همه مردم، اهتمام ورزد و بسته بيمه‌هاي پايه را براي كل جمعيت ايجاد كند. اما حالا زمزمه‌هاي بسيار نگران‌كننده‌اي درباره افزايش نرخ ارز دارو و افزايش قيمت خدمات شنيده مي‌شود درحاليكه محاسبات ما در انجمن علمي اقتصاد سلامت نشان مي‌دهد به دنبال افزايش قيمت ارز، حتما قيمت آن‌دسته از مواد اوليه دارويي كه با ارز آزاد خريداري مي‌شود، 2 تا 3 برابر افزايش خواهد يافت.
البته صحبت‌هاي دو روز قبل نمايندگان مجلس اين بود كه دارو همچنان از ارز 4200 توماني بهره‌مند خواهد شد.
ما هم اميدواريم همين‌طور باشد. من ديروز همين نكته را به وزير بهداشت و ساير مسوولان متذكر شدم و تا امروز هم با صدور بيانيه‌ها و گزارش‌هاي مختلف، اهميت اين موضوع را براي دولت موكد كرده‌ايم چون وظيفه دولت‌ها، ارزان نگه داشتن قيمت‌هاست. ممكن است اصناف به دنبال گراني و افزايش قيمت باشند چون بخش خصوصي نيازمند سازوكار اقتصادي است ولي در سوي مقابل، دولت‌ها بايد تلاش كنند قيمت كالا و خدمات را ثابت نگه دارند. متاسفانه در كشور ما، ديدگاه‌ها، عكس اين الزام است و افزايش قيمت‌ها، براي دولت، موفقيت تلقي مي‌شود درحاليكه دولت، نماينده مردم و منتخب مردم است و بايد مدافع منافع مردم باشد و سازوكارها را به نحوي طراحي كند كه ضمن كنترل قيمت‌ها، زمينه درآمدزايي بخش خصوصي هم فراهم باشد. امروز جمع وسيعي از جمعيت كشور و حدود 8 ميليون نفر از اتباع ايراني و حدود 3 ميليون نفر از مهمانان افغاني، فاقد هرگونه بيمه پايه هستند كه افزايش 2 الي 3 برابري قيمت دارو، اين جمعيت را در بلاتكليفي مطلق قرار خواهد داد چون اين افزايش قيمت، مساوي با افزايش هزينه درمان از جيب مردم است علاوه بر آنكه با افزايش قيمت ارز و گراني قيمت دارو، عملكرد قيمتي ضريب هزينه‌هاي سرباري در توليد و توزيع و حتي عرضه دارو، 50 درصد بيش از نرخ ارز خواهد بود. به همين دليل سازمان بيمه‌گر بايد نسبت به اين موضوع حساس باشد و دولتمردان هم مانع از افزايش قيمت دارو شوند علاوه بر آنكه استراتژي دولت جديد؛ همان‌طوركه پيش از انتخابات رياست‌جمهوري وعده داده شد، كاهش قيمت، بازگرداندن نرخ ارز به نرخ رسمي و دولتي و عرضه كالاهاي اساسي با قيمت ارزان و با ارز به نرخ 4000 و حتي 2000 و 1500 توماني باشد تا به اين شيوه، تورم مهار شده و امكان رشد توليد با نقدينگي كمتر مهيا شود و مردم هم به آسايش و آرامش برسند. افزايش قيمت‌ها، سياست بسيار خطرناكي است و نشات‌گرفته از انديشه منحط حل مسائل به دنبال افزايش قيمت‌هاست كه تجربه نشان داده چنين نتيجه‌اي ممكن نيست. طي سال‌هايي كه قيمت دلار از 7 تومان به 28 هزار تومان رسيده، نه رشد صادرات را شاهد بوديم و نه بهبود توليد را بلكه با افزايش شديد نقدينگي و فشارهاي تورمي مواجه شده‌ايم درحاليكه بايد براي وضعيت امروز از گذشته پند بگيريم.
در تاييد صحبت شما درباره عمل نكردن دولت‌ها به وظايف موكد، صندوق تامين اجتماعي اگرچه متعلق به كارگران است اما از آنجا كه دولت، كارفرماست، تعداد بيمه‌شدگان تامين اجتماعي 11 ميليون و500 هزار نفر است درحاليكه سازمان بيمه سلامت كه با حق بيمه بيمه‌شدگان اداره مي‌شود، 42 ميليون نفر بيمه‌شده دارد.
البته اساس نظام بيمه‌اي مبتني بر حق بيمه است. در بيمه تامين اجتماعي هم حق بيمه به‌طور مشترك توسط كارفرما و كارگر و دولت پرداخت مي‌شود. سازمان تامين اجتماعي حدود 11 ميليون و 500 هزار نفر بيمه‌شده مستقيم دارد كه با افراد تحت تكفل، حدود 30 ميليون نفر خواهند شد. در سازمان بيمه سلامت هم دولت به عنوان كارفرماي كل، سهم هزينه بخش كارفرمايي را مي‌پردازد.
حق بيمه مورد تعهد دولت در سازمان بيمه سلامت و بيمه تامين اجتماعي چقدر تفاوت دارد؟
تفاوت زيادي ندارد.
وسعت خدمات براي بيمه‌شدگان بيمه سلامت و تامين اجتماعي را هم مقايسه كنيد.
آن‌هم تفاوت زيادي ندارد. در حال حاضر، تمام بيمه‌شدگان 10 درصد هزينه بستري در بيمارستان دولتي را پرداخت مي‌كنند. بيمه‌شدگان تامين اجتماعي، در بيمارستان‌هاي ملكي سازمان تامين اجتماعي از پرداخت اين 10 درصد هم معافند ولي در صورت مراجعه به بيمارستان‌هاي دولتي، بايد همين 10 درصد را بپردازند. پوشش بيمه‌اي در كشور، تقريبا يكسان است و تفاوت‌هاي جزيي، اشكال و خلاف است و بايد يكسان‌سازي بسته بيمه جاري باشد. بارها براي يكسان‌سازي خدمات بيمه‌اي جلساتي برگزار شده علاوه بر آنكه سازمان‌هاي بيمه‌گر هم بايد مراقب منابع مالي خود باشند. اگر دو دارو با دو قيمت متفاوت در بازار عرضه مي‌شود، سازمان بيمه‌گر بايد داروي ارزان‌تر را تحت پوشش قرار دهد.
شما با اين رويه موافقيد؟
بله حتما. وقتي اثرگذاري دو دارو، يكسان اما قيمت آنها متفاوت است، سازمان بيمه‌گر بايد داروي ارزان‌تر را بخرد درحاليكه امروز شاهد هستيم كه گاهي اوقات دارويي تا 7 برابر قيمت، تحت پوشش سازمان بيمه‌گر قرار مي‌گيرد كه اين اتفاق مانع از ايفاي تعهدات سازمان بيمه‌گر به ساير دريافت‌كنندگان خدمات درماني خواهد شد.
در بقيه كشورها هم همين روال جاري است؟ خريد خدمت ارزان‌تر توسط سازمان بيمه‌گر؟
بله. در ساير كشورها فردي كه بيمار مي‌شود بايد با سازمان بيمه‌گر تماس بگيرد تا بداند به كدام پزشك و كدام بيمارستان مراجعه كند.
پس فرهنگ بيمه‌اي هم در كشور ما دچار ايراد است. فرهنگي كه مي‌گويد خدمات بيمه‌اي براي قشر فقير است و ثروتمندان مي‌توانند در مراجعه به بخش خصوصي، خدمات درماني گران‌قيمت خريداري كنند.
بله. موافقم كه اين روش غلطي است و از آنجا كه بيماري، يك امر اختياري نيست، خدمات سلامت براي فقير و غني بايد يكسان باشد همان‌طوركه در كشورهاي اسكانديناوي شاهد اين رويه هستيم؛ نخست‌وزير سوئد وقتي بيمار مي‌شود، براي درمان از بيمه و خدمات بيمه‌اي استفاده مي‌كند.
و حتي براي دريافت خدمات پاراكلينيك، 6 ماه در نوبت مي‌ماند.
بله. الزام برابري و عدالت در سلامت اين است كه بسته خدمات درماني، يكسان باشد.
طبق تكليف برنامه پنجم توسعه، دولت موظف بود تمام افراد فاقد بيمه را تحت پوشش قرار دهد.
پوشش سراسري بيمه در دهه 80 ايجاد شد. امروز تمام روستاييان ما بيمه هستند و در مراجعه به بيمارستان، از پوشش بيمه‌اي هزينه‌ها استفاده مي‌كنند. تنها گروه خارج از پوشش بيمه، برخي از خويش‌فرمايان شهري هستند كه اين گروه هم تا سال 95 تحت پوشش بيمه بودند ولي پس از آن، بيمه‌شدگان جديد يا حتي بيمه‌شدگان قبلي، در زمان تمديد دفترچه بيمه با محدوديت‌هايي مواجه شدند درحاليكه دولت يا سازمان بيمه سلامت، به جاي ايجاد محدوديت در پوشش بيمه‌اي، بايد منابع اين خدمات را تامين مي‌كرد. حالا بايد درباره علت عقب‌نشيني‌ها سوال كنيم؛ چرا اين پوشش سراسري باطل شد؟ چرا كارت درمان بستري مردم، باطل شد؟ بايد در قبال اين پرسش‌ها، پاسخگويي ايجاد شود. سازمان بيمه‌گر نمي‌تواند براي كاهش هزينه‌ها، خدمات را كاهش دهد. من با كاهش هزينه موافقم ولي اين كاهش بايد با روش‌هاي علمي و از جمله تثبيت قيمت ارز دولتي براي كاهش هزينه دارو انجام شود.
شما هميشه تاكيد داشتيد كه واردات دارو رانت 5درصدي دارد.
بله و متاسفانه اين سياست هم ناشي از كسب منافع بيشتر است؛ گروهي كه خواهان اين منافع هستند به طرق مختلف، فشارهايي ايجاد مي‌كنند و بودجه دولت را به سمت واردات دارو هدايت مي‌كنند. حتي مكانيزم‌هاي آسيب‌رسان در توليد هم بايد متوقف شده و به سمت توليد علمي حركت كنيم. قيمت‌گذاري در توليد هم بايد طبق قانون، بر مبناي قيمت تمام‌شده انجام شود.
كه تعيين قيمت براساس قيمت تمام‌شده هم در حوزه سلامت اتفاق نيفتاده.
بله و به همين دليل فعالان صادق و درستكار در بخش خصوصي تحت فشار قرار مي‌گيرند و فعالاني كه مي‌خواهند با رانت و روابط كارشان را پيش ببرند، به هدف مي‌رسند.
درخواست پرداخت كامل هزينه بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج
مديرعامل سازمان بيمه سلامت: مديرعامل سازمان بيمه سلامت با اعلام درخواست پرداخت 100درصدي هزينه بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج گفت: نگاه اصلي و مهم ما اين است كه با استفاده از تمام ظرفيت‌ها كاري كنيم كه پرداختي از جيب مردم كمتر باشد و پيشنهاد ما تلفيق بخشي از بيمه پايه و بيمه تكميلي است. محمدمهدي ناصحي به مناسبت هفته بيمه سلامت گفت: بيش از ۴۲ ميليون نفر تحت پوشش ما هستند. در بيمه روستاييان و پوشش همگاني ۸۰ درصد جمعيت كشور در اين صندوق قرار دارند و همچنين ساير اقشار، خانواده شهدا، كاركنان دولت، عشاير و طيف وسيعي كه نياز به بيمه دارند از اتباع خارجي تا معتادان تحت پوشش بيمه سلامت هستند. بيمه سلامت با ۵ صندوق خدمت ارايه مي‌كند و مجوز گرفتيم تا بيمه خدمات توانبخشي را در ۵ دانشگاه به شكل پايلوت اجرا كنيم . درخواستم اين است كه بتوانيم براي بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج ۱۰۰ درصد هزينه‌ها را پرداخت كنيم و مردم مشكلي نداشته باشند. سازمان بيمه سلامت تا پايان مرداد مطالبات بخش خصوصي را پرداخت كرده و در بخش دولتي، پرداخت تا تيرماه تمام شده است.